Rehabilitacja oddechowa stanowi integralną część terapii w chorobach układu oddechowego, różnice w budowie i czynności układu stanowią o wyborze rodzaju metod rehabilitacji. Najważniejszym elementem jest kinezyterapia, obejmująca ćwiczenia bierne, czynne, czynne z obciążeniem prowadzona według specjalnych wzorców gier i zabaw.

Wskazaniem do prowadzenia fizjoterapii oddechowej są ostre i przewlekłe choroby układu oddechowego, będące następstwem zakażenia, zapalenia, urazów, zaburzeń mechaniki oddychania, zniekształceń klatki piersiowej oraz zabiegów operacyjnych. Rehabilitacja układu oddechowego u dzieci i młodzieży jest specyficzna częścią fizjoterapii oddechowej, musi to być podejście kompleksowe, a zarazem indywidualne uwzględniając etap jego rozwoju fizycznego i psychicznego oraz naturalnej aktywności fizycznej, a nie tylko potrzeb spowodowanych chorobą.

1.Rozwój układu oddechowego.

Rozwój układu oddechowego nie kończy się z chwilą urodzenia się dziecka, proces ten trwa i postępuje w bardzo intensywny sposób do 8 roku życia. Płuca zaczynają się rozwijać około 26 dnia od zapłodnienia, powstaje nabłonkowa zawiązka płuc, oddzielonego od tkanki endodermy przedniej części prajelita, zarodek ma wtedy zaledwie 4mm.

Okres embrionalnego rozwoju płuc dzieli się na pięć etapów;
1.Faza embrionalna(4-6tydz. życia płodowego)- tworzą się dwa uchyłki boczne będące zawiązkami oskrzeli głównych, następnie powstają zawiązki oskrzeli płatowych i kolejno segmentowych. W tym czasie rozpoczyna się rozwój krążenia płucnego.

2.Faza rzekomo-gruczołowa (6-16tydz.)- drzewo oskrzelowe ulega dalszym dychotomicznym podziałom. Płuca przypominają narząd gruczołowy, są podzielone na płaty i otoczone opłucna. W tym czasie powstaje również przepona. Gronko zawiera 1 generację dróg oddechowych.

3.Faza kanalikowa(17-27tydz.)- płuca przybierają formę kanalikową. Rozwój części obwodowej płuc, powstają oskrzeliki oddechowe. Dochodzi do intensywnego unaczynienia tkanki, tworzy się bariera krew-powietrze. Gronko zawiera 3 generacje dróg oddechowych.

4. Faza woreczków pęcherzykowych(28-36tydz.)- proces rozwoju woreczków końcowych, które są poprzednikami przewodów pęcherzykowych. Powstają 3 nowe generacje, nabłonek staje się coraz cieńszy, zmniejsza się bariera krew-powietrze, syntezowany jest surfaktant. Wielkość gronka pod koniec ciąży 1,1mm.

5.Faza pęcherzykowa(36tydz.)- rozwój pęcherzyków płucnych. Płuca donoszonego dziecka zawierają ok. ? pęcherzyków płucnych mniej niż u dorosłego człowieka. Pęcherzyki zostają ostatecznie uformowane do ok. 2 miesiąca życia dziecka. Powierzchnia wymiany płuc kilkumiesięcznego dziecka wynosi średnio 3m2, natomiast liczbę pęcherzyków określa się na 55milionów. Pęcherzyki posiadają zdolności do proliferacji do 8r.ż. kiedy osiągają liczbę 300milionów i powierzchnię ok.30m2.

Do 5r.ż. oskrzela są bardzo wąskie, drogi oddechowe dziecka są krótkie i wąskie co sprzyja rozszerzaniu się zakażeń. Ok. 6r.ż. powstają pory Kohna, są to niewielkie otwory w ścianach pęcherzyków płucnych sąsiadujących ze sobą, w wieku 8 lat powstają kanały Lamberta będącymi połączeniem pomiędzy oskrzelikami a przylegającymi do nich pęcherzykami płucnymi należącymi do innego gronka. Pory Kohna i kanały Lambert umożliwiają wyrównywanie ciśnień pomiędzy pęcherzykami, zapobiegając ich zapadaniu i rozdęciu.

2. Fizjoterapia oddechowa u dzieci.

Cele Fizjoterapii oddechowej:

  • Poprawa wentylacji płuc poprzedzona poprawą drożności drzewa oskrzelowego
  • Zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych,
  • Zachowanie/przywrócenie w miarę możliwości prawidłowej czynności płuc,
  • Zachowanie jak najlepszej wydolności fizycznej,
  • Zapobieganie powikłaniom i następstwom ostrych chorób układu oddechowego,
  • Zapobieganie utracie prawidłowej czynności oddychania i deformacjom w układzie oddechowym oraz układzie mięśniowo-podporowym,
  • Poprawa jakości życia przewlekle chorych,


Zakres usprawniania leczniczego obejmuje;

  • Nawilżanie powietrza w pomieszczeniu,
  • Stosowanie pozycji drenażowych i ćwiczeń, poprawiających drożność oskrzeli,
  • Stosowanie inhalacji oddechowych,
  • Oklepywanie i stosowanie masażu wibracyjnego klatki piersiowej,
  • Nauka prawidłowego oddychania,
  • Nauka efektywnego kaszlu.


Program kompleksowej rehabilitacji u dzieci z chorobami układu oddechowego:

Edukacja dziecka i jego rodziców,
Zaprezentowanie praktyczne planowanych działań
Kinezyterapia:
? Pozycje i techniki ułatwiające oddychanie,
? Nauka efektywnego kaszlu,
? Metody drenażowe:
Drenaż ułożeniowy i techniki wspomagające drenaż: oklepywanie, wstrząsanie, ucisk klatki piersiowej.
Alternatywne techniki oczyszczania oskrzeli, do których zalicza się
Technika natężonego wydechu,
Technika aktywnego cyklu oddechowego,
Drenaż autogeniczny,
Techniki dodatniego ciśnienia wydechowego,
Technikę zmiennego ciśnienia oskrzelowego,
Ćwiczenie zwiększające ruchomość klatki piersiowej, ogólno usprawniające indywidualnie dopasowane do pacjenta.


3. Zasady postępowania w fizjoterapii oddechowej u małych dzieci.
Drenaż ułożeniowy;

U noworodków i niemowląt stosuje się tzw. huśtawki/leżaczki terapeutyczne, które zawieszane na łóżeczku na elastycznych taśmach pod odpowiednim kątem klatki piersiowej wytwarzają drgania ułatwiające drenaż.

U dzieci drenaż stosuje się jako podstawowy sposób higieny dróg oddechowych:

? Ułożenie pacjenta musi być odpowiednie do działania siły grawitacji, dla noworodków stosuje się w tym celu ułożenie na kolanach, barkach terapeuty, dzieci od 2 roku życia na stołach leczniczych, na poduszkach,
? Dziecko należy ułożyć w takiej pozycji aby płat lub segment płucny razem z dochodzącym do niego oskrzelem, w którym znajduje się wydzielina-leżał jak najwyżej.
? Techniki ręczne: oklepywanie, wstrząsanie stosuje się w celu lepszego oddzielania się wydzieliny od ścian oskrzeli, ułatwiając odksztuszanie wydzieliny lub jej odessanie. Wielkość siły oklepywania i wstrząsania musi być adekwatna do wieku i wagi dziecka. Techniki te powinny być stosowane w miejscach klatki piersiowej które odpowiadają obszarom zalegania. Ze względu na różnicę rozmiaru, klatki piersiowej dziecka do ręki terapeuty, stosuje się różnego rodzaju sprzęty wspomagające.
? Odksztuszanie i odsysanie wydzieliny; nakłaniając dziecko do śmiechu lub płaczu można wywołać produktywny kaszel. Zewnętrzna stymulacja tchawicy jest dodatkową techniką wspomagającą.


Ćwiczenia oddechowe

U małych dzieci ze względu na brak współpracy prowadzenie ćwiczeń jest utrudnione. DeCesare zaleca stosowanie techniki neurofizjologicznej w celu zwiększenia wdechu, polega na szybkim rozciągnięciu klatki piersiowej w celu ułatwienia skurczu przepony i mięśni międzyżebrowych. Dla starszych dzieci przeznaczone są ćwiczenia w formie zabawy mające na celu prawidłowego, kontrolowanego oddechu. Należy odpowiednio dostosować siłę oporu w zależności nie tylko choroby ale również wieku dziecka i jego siły.

? Przed przystąpieniem do ćwiczeń konieczna jest nauka prawidłowego ich wykonywania,
? Ćw. Należy rozpocząć od wydechu,
? Stosunek czasu wdechu do czasu wydechu powinien być równy 1;2, a nawet 1;3,
? Wdech należy wykonać nosem, wydech ustami,
? Liczba powtórzeń nie powinna przekraczać 3-4 w jednej serii,
? Ćwiczenia oddechowe powinny być wykonywane w miarę możliwości jak najczęściej,
? Terapeuta może ułożyć ręce na klatce piersiowej, aby kontrolować prawidłowość wykonywanych ćwiczeń,
? Terapeuta powinien ręcznie pokazać sposób oddychania przeponowego,
? Terapeuta powinien prowadzić zajęcia w formie zabawowej nakłaniając dzieci do efektywnej pracy,
? Ćwiczenia oddechowe mogą być wspomagane ruchami kończyn i odpowiednim ułożeniem ciała,
? Ćwiczenia mogą być bierne, czynno-bierne, czynne w zależności od choroby i wieku dziecka,
? W czasie ćwiczeń czynnych z oporem należy odpowiednio dostosować opór na fazę wdechu lub wydechu,
? Stosuje się ćwiczenia maksymalnego wydechu,
? Wspomaganie oddychania dotykiem,
? Można stosować ćw. oddechowe w środowisku wodnym,
? Terapeuta musi kontrolować aby dziecko nie doprowadziło do hiperwentylacji płuc.


Aerozoloterapia

Aerozoloterapia to forma podawania leków w postaci aerozolu, w chorobach układu oddechowego stosuje się leki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym, przeciwskurczowym oraz leki mukolityczne, które są najlepszą metodą usuwania zalegającego śluzu w układzie oddechowym.

  • Aerozoloterapia powinna poprzedzać drenaż i gimnastykę oddechową o ok.30min.,
  • W doborze metod inhalacji należy kierować się umiejscowieniem zmian chorobowych oraz możliwością współpracy z dzieckiem,
  • Maski powinny być dopasowane do każdego dziecka indywidualnie, powinny obejmować usta i nos,
  • Inhalacje powinny odbywać się w specjalnie przygotowanych pomieszczeniach,
  • Najlepszą metodą dozowania leku jest ustnik, lecz wymaga on współpracy dziecka,
  • Podczas inhalacji wykorzystuje się odpowiednie pozycje złożeniowe ciała, najlepsza jest pozycja siedząca lub półleżąca z wyprostowanym tułowiem,
  • Należy pilnować aby dziecko nie wdychało powietrza ?ubocznego? spoza maski,
  • Należy nauczyć dziecko odpowiedniego sposobu oddychania, głęboki wdech i po krótkiej przerwie wydech,
  • Inhalację należy łączyć z innymi metodami leczenia,

Ćwiczenia ogólno usprawniające dla niemowląt:
U dzieci nie tylko u niemowląt z chorobami dróg oddechowych bardzo ważna kwestię stanowią ćwiczenia ogólnousprawniające, których celem jest utrzymanie wysokiego poziomu wydolności fizycznej, ruchomości klatki piersiowej i wzmocnienie mięśni.

  • Można je stosować po ukończeniu 3-go miesiąca życia,
  • Dziecko powinno być rozebrane,
  • Ćwiczenia prowadzi się na dużym stole lub na materacu,
  • Ćwiczenia nie powinny męczyć dziecka powinny być dla niego formą zabawy,
  • Należy je prowadzić powoli i delikatnie,
  • Nie powinno się zmuszać dziecka jeśli stawia opór w czasie wykonywania biernych ruchów,
  • Nie wolno ich prowadzić bezpośrednio po posiłku, po pojeniu, po podaniu doustnych leków oraz w krótkim czasie po kąpieli.


Wykorzystuje się różne sposoby rehabilitacji oddechowej w zależności od choroby, możliwości i wieku dziecka:

U noworodków z zespołem zaburzeń oddychania wykorzystuje się różnego rodzaju tlenoterapie:

  • Namiot tlenowy- gdzie powietrze i tlen są mieszane w odpowiednich stężeniach
  • Kaniula donosowa- donosowe podawanie tlenu
  • CPAP- stałe dodatnie ciśnienie oddechowe (donosowy lub dotchawiczny)


Zasady postępowania fizjoterapeutycznego w astmie oskrzelowej:

  • W czasie trwania napadu astmy, dziecko powinno przyjąć pozycje, która ułatwia mu wdech i umożliwia oddychanie przeponowe,
  • Należy dążyć do wyłączenia oddychania górną częścią klatki piersiowej,
  • Wysiłek przy astmie oskrzelowej powinien być krótki i przeplatany przerwami.
  • Wykorzystuje się podawanie leków wziewnych jako formę tlenoterapii.

Zasady postępowania w obturacyjnym zapaleniu oskrzeli i płuc:

  • W fazie ostrej choroby nie stosujemy fizjoterapii,
  • Leczenie przeciw zapalne skojarzone z fizjoterapią- inhalacje,
  • Drenaż ułożeniowy z oklepywaniem.


Zasady postępowania w mukowiscydozie:

  • Dobór technik zależny jest od zdrowia, wieku i preferencji pacjenta,
  • Zabiegi powinny być systematyczne co najmniej 3 razy dziennie przez 10-15minut,
  • Drenaż ułożeniowy z oklepywaniem wspomaga mechanizm kaszlowy, który jest naturalna formą fizjoterapii oddechowej,
  • U małych dzieci stosuje się masaż wibracyjny, kamizelki THE VEST,
  • Należy zapobiegać zapadaniu się ścian oskrzeli,
  • Należy wykonywać drenaż autogeniczny- zachowanie równowagi pomiędzy natężonym wydechem, ciśnieniem wewnątrz oskrzelowym i sztywnością ścian oskrzeli w celu uzyskania optymalnego przepływu powietrza wydechowego, poprzez odpowiednio przymknięte usta podczas wydłużonego wydechu,
  • Należy wprowadzać wysiłek fizyczny w celu poprawy wydolności organizmu,
  • Rehabilitacja powinna obejmować elementy wzmacniania siły i wytrzymałości mięśni oddechowych oraz ćwiczenia relaksacyjne.


Bibliografia:

1. Czesław Szmigiel,: Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej, TOM II, AWF Kraków 2001r.
2. Adam Rosławski, Marek Wośniewski,: Fizjoterapia oddechowa, AWF Wrocław 1999r.
3. Paulina Sobkowiak, Anna Bręborowicz, Aleksandra Szczawińska-Popłonyk, Anna Popiel,: Rehabilitacja i fizjoterapia układu oddechowego.
4. Marek Kulus,: Choroby układu oddechowego u dzieci, wyd. Wolters Kluwer Polska, 2010r.